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“도수치료 받았는데 보험금 못 받는다고요…?”
실손의료보험은 병원비를 보장해주는 국민 보험이라고 불릴 만큼 가입자가 많지만,
생각보다 많은 항목이 ‘청구 불가’ 처리된다는 사실, 알고 계셨나요?
특히 2025년부터는 AI 자동심사 시스템이 본격적으로 도입되면서
예전보다 청구 기준이 더욱 깐깐해졌습니다.
오늘은 실손보험에서 보장되지 않는 대표 항목들과 실제 청구 거절 사례들을 총정리해드릴게요. ✍️ ✍️ ✍️
🛑 실손보험 ‘청구 불가’ 대표 항목
| 항목 | 보장 여부 | 비고 |
| 도수치료 | ❌ 제한적 보장 | 정형외과 진단서 필수, 횟수 제한 있음 |
| 영양주사 (마늘주사, 고농도비타민 등) | ❌ 미보장 | 치료 목적 불분명 |
| 미용시술 (보톡스, 필러 등) | ❌ 미보장 | 외모 개선 목적은 불가 |
| 건강검진·예방접종 | ❌ 미보장 | 질병 치료 목적 아님 |
| 임플란트·치아성형 | ❌ 미보장 | 치과 질환 자체는 제외 대상 |
| 제모, 문신제거, 탈모치료 | ❌ 미보장 | 미용·탈모 관련 치료 전체 제외 |
| 산후조리, 출산 관련 진료 | ❌ 대부분 제외 | 단, 제왕절개는 입원치료로 보장 가능성 있음 |
💡 기준은 “치료 목적이 명확한가?”,
의료기록이나 진단서 없이 단순 시술로 인정되면 청구 거절될 수 있어요.
⚠️ 이런 사례, 환급 안 됩니다!
❌ “물리치료랑 도수치료 같이 받았는데, 도수치료는 빠졌어요”
→ 도수치료는 실손보험 보장 항목이 아니며,
단순 ‘물리치료’와 구분되기 때문에 진단서가 없으면 전액 비급여로 처리됩니다.
❌ “비타민C 주사 맞았는데 왜 청구가 안되죠?”
→ 마늘주사, 백옥주사, 비타민C 고용량 주사 등은 면역 증진 목적이지만, 치료 목적 불명확 → 청구 불가.
❌ “피부과에서 여드름 압출 받았는데 안 되네요”
→ 피부미용, 피부관리 목적은 비급여 + 미보장 항목으로 분류됩니다.
✅ 청구 거절 피하려면 이렇게 하세요!
- 진단서 또는 의사 소견서 꼭 요청하기
- 도수치료, 주사 시술 등은 ‘질병 치료 목적’이 명확히 적혀야 함
- 진료기록부 요청해서 내용 확인하기
- 보험사에 제출 시 ‘치료 목적’ 항목 필수
- 모바일 앱 청구 시 PDF 서류 첨부 주의
- 스캔 누락 시 자동 거절될 수 있음
- 사전 상담 통해 보장 여부 확인
- 헷갈릴 땐 보험사 고객센터에 문의 후 진료받기
✅ 실손보험 AI 자동심사 적용 사례
2025년부터 주요 손해보험사에서는
입력된 진료코드 + 병명 + 병원 이력만으로 청구 자동 판단 시스템 도입
→ 예전처럼 “일단 내고 보자”는 방식이 통하지 않습니다.
✅ 특히 ‘비급여 항목’은 AI 자동 거절율 매우 높음
✍️ 마무리 한마디
실손보험은 ‘다 된다’는 착각 속에서 청구하다가
매번 빠지는 항목들로 손해만 보는 분들이 정말 많습니다.
이번 기회에 꼭 정리하시고,
앞으로는 청구 전 확인 → 기록 확보 → 정확한 제출 순서대로 챙기세요!
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